Plan de beneficios, exclusiones y limitaciones

¿Qué es el Plan de beneficios con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC)?

Es el conjunto de servicios y tecnologías para la atención en salud y prestaciones económicas (incapacidades, licencias de maternidad y paternidad) a las que tienen derecho el afiliado y su grupo familiar por tener una afiliación vigente en el régimen contributivo y/o subsidiado que deben ser garantizadas por la EPS.

Las coberturas de estos servicios se encuentran reglamentadas por el Gobierno Nacional en la Resolución 5857 de 2018 y son actualizadas año tras año.

¿Quiénes tienen derecho a acceder a los servicios del Plan de Beneficios?

Los afiliados cotizantes (dependientes, independientes y los pensionados), así como los beneficiarios que conformen su grupo familiar y aquellos que cumplan con los requisitos para ser beneficiarios del régimen subsidiado.

Servicios del Plan de Beneficios con cargo a la UPC

Incluye un conjunto de acciones de prevención de la enfermedad y de recuperación de la salud desde la medicina preventiva básica hasta diversos tratamientos de alta complejidad, entre ellos están:

  • Consulta odontológica
  • Procedimientos odontológicos: obturaciones en amalgama y resina, exodoncias temporales y permanentes, tratamiento de conductos temporales y permanentes, consulta prioritaria de odontología, radiología oral, prótesis totales para usuarios con ingresos hasta 2 salarios mínimos mensuales legales vigentes.
  • Actividades de promoción y prevención en Salud Oral: control de placa bacteriana, profilaxis, remoción de cálculos, sellantes de fosas y fisuras, fluorización y educación en salud oral.
  • Atención inicial de urgencias.
  • Diagnóstico: Laboratorio clínico, radiología, ecografías, medicina nuclear, resonancia electromagnética y escanografía.
  • Hospitalización.
  • Tratamientos quirúrgicos, en servicios de baja, mediana y alta complejidad.
  • Apoyo terapéutico: Terapia física, respiratoria, ocupacional y del lenguaje.
  • Suministro de medicamentos y principios activos señalados en la normatividad vigente.

Plan de Beneficios en Salud para comunidades Indígenas

La población indígena afiliada al Sistema General de Seguridad social en Salud tendrá cobertura con los contenidos previstos en la Resolución 5758 de 2018, en relación con lo definido para cada régimen, incluyendo los hogares de paso las guías bilingües. Una vez se defina el Sistema Indígena de Salud Propio e Intercultural (SISPI) este será utilizado como uno de los insumos de referencia para determinar los beneficios que le serán proporcionados.

Exclusiones y Limitaciones del Plan de Beneficios en Salud

EL Plan de Beneficios en Salud tiene exclusiones y limitaciones, que en general son todas aquellas actividades, procedimientos, intervenciones y guías de atención integral que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad y aquellos que sean considerados como cosméticos, estéticos o suntuarios.

El Gobierno Nacional a través del Ministerio de Salud y Protección Social expidió las Resoluciones 3951 de 2016 y 532 de 2017, mediante las cuales estableció el procedimiento que a partir del 1 de abril del 2017 regirá para el acceso, reporte de prescripción, verificación, control, pago y análisis de la información de servicios y tecnologías en salud no cubiertas por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC (PBSUPC).

La prescripción de estos servicios será realizada por el profesional de la salud tratante a través del aplicativo MIPRES que el Ministerio de Salud y Protección Social dispuso para tal fin cumpliendo los criterios definidos en las citadas resoluciones. Dentro de este nuevo procedimiento, la responsabilidad de la EPS consiste en garantizar el suministro de las tecnologías prescritas por los profesionales de la salud a través de la red de prestadores, recaudar los dineros pagados por copagos, cumplir con los requisitos y procedimientos para la presentación de las solicitudes de recobro, realizar las validaciones administrativas orientadas a determinar la existencia de los afiliados, su régimen y el estado de afiliación; realizar la transcripción de los servicios y tecnologías ordenadas mediante fallos de tutela en el aplicativo dispuesto para tal fin o en los casos de contingencia y, reportar al Ministerio la información necesaria relacionada con el suministro efectivo de las tecnologías no cubiertas por el PBSUPC.

Cuando el profesional de la salud le ordene servicios o tecnologías no incluidas en el PBSUPC, le entregará al afiliado un formato o plan de manejo con un número de prescripción. La EPS le informará vía mensaje de texto o correo electrónico el lugar donde se le suministrará el servicio o la tecnología prescrita por el tratante, la cual será entregada dentro de los 5 días siguientes de su prescripción.

En el caso que se ordene un servicio o tecnología complementaria, de soporte nutricional o medicamentos de la lista de Medicamentos de Usos No Incluidos en Registros Sanitarios – UNIRS, el profesional de la salud deberá consultar la pertinencia de su utilización a la Junta de Profesionales de la IPS. Una vez la IPS cuente con el concepto de la Junta, deberá registrar la decisión en el módulo del aplicativo MIPRES dispuesto para tal fin. La decisión de la junta, así como la información del lugar donde se le suministrará el servicio o la tecnología le será enviada por mensaje de texto o correo electrónico de igual manera y en los tiempos anteriormente enunciados.

Tecnologías no financiadas con cargo a la UPC:

El Artículo 15 de la Ley Estatutaria No. 1751 del 16 de febrero de 2015, por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la Salud y se dictan otras disposiciones y Resolución 5857 de 2018 por la cual se modifica el PBSUPC, indican que los recursos públicos asignados a la salud no pueden destinarse a financiar servicios y tecnologías en los que se advierta el cumplimiento de alguno de los siguientes criterios o condiciones:

  1. a) Tecnologías cuya finalidad no sea la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de la enfermedad.
  2. b) Tecnologías que tengan como finalidad principal un propósito cosmético o suntuario no relacionado con la recuperación o mantenimiento de la capacidad funcional o vital de las personas.
  3. c) Tecnologías de carácter educativo, instructivo o de capacitación, que no corresponden al ámbito de la salud, aunque sean realizadas por personal del área de la salud.
  4. d) Servicios no habilitados en el sistema de salud, así como la internación en instituciones educativas, entidades de asistencia o protección social tipo hogar geriátrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería o granja protegida, entre otros.
  5. e) Cambios de lugar de residencia o traslados por condiciones de salud, así sean prescritas por el médico tratante.
  6. f) Tecnologías en las cuales no exista evidencia científica sobre su seguridad, eficacia y efectividad clínica.
  7. h) Tecnologías cuyo uso no haya sido autorizado por la autoridad competente. Para el caso de los medicamentos e insumos, cuyo uso no haya sido autorizado por el INVIMA.
  8. i) Tecnologías que se encuentren en fase de experimentación.
  9. j) Tecnologías que tengan que ser prestadas en el exterior.

Los servicios o tecnologías que cumplan con los anteriores criterios son explícitamente excluidos para ser financiados por el Sistema de Seguridad Social en Salud. El Ministerio de Salud y Protección Social estableció mediante la Resolución 330 de febrero de 2017, el procedimiento técnico-científico y participativo para la determinación y actualización periódica de los servicios y tecnologías que no podrán ser financiados con recursos públicos asignados a la salud. Las tecnologías nominadas y las decisiones tomadas en cada fase del procedimiento podrán ser consultadas en la página web del Ministerio en el siguiente enlace https://www.minsalud.gov.co/proteccionsocial/Paginas/ley-estatutaria-de-salud.aspx.

¿Qué servicios no son cubiertos por el plan obligatorio de salud?

  • Tecnologías cuya finalidad no sea la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de la enfermedad.
  • Tecnologías de carácter educativo, instructivo o de capacitación, que no corresponden al ámbito de la salud, aunque sean realizadas por el personal del área de la salud.
  • Servicios no habilitados en el Sistema de Salud, así como la internación en instituciones educativas, entidades de asistencias o protección social tipo hogar geriátrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería y granja protegida, entre otros.
  • Cambios de lugar de residencia o traslados por condiciones de salud, así sean prescritas por el médico tratante.
  • Servicios y tecnologías en salud conexos, así como las complicaciones que surjan de las atenciones en los eventos y servicios que cumplan los criterios de exclusión señalados en el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015.
  • Incapacidades derivadas de procedimientos estéticos.
  • Servicios y/o tecnologías excluidos por el Ministerio de Salud bajo normatividad vigente.

Es importante señalar que como exclusiones del plan de beneficios se debe considerar aquellas prestaciones o servicios que no serán financiados con la Unidad de Pago por Capacitación (UPC) así:

  • Aquellas que tengan un fin primordialmente cosmético o suntuario.
  • Que escaseen de evidencia sobre su seguridad, eficacia y efectividad clínica.
  • Aquellas que no estén autorizadas para su uso en el país.
  • Que sean experimentales o tengan que ser prestados en el exterior.
  • El uso de insumos y medicamentos no estén autorizados por parte de la autoridad competente.
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